似た名前の薬を間違って処方されて植物状態になったというニュースを見つけました。
アルマールとアマリール 薬の取り違え訴訟が和解
神戸新聞NEXT 2014年3月27日(木)12時7分配信
血圧降下剤「アルマール」と間違えて、血糖降下剤「アマリール」を処方され、寝たきりになったとして、愛知県岡崎市の女性（８５）と長男らが、神戸市兵 庫区の薬局に約１億２千万円の損害賠償を求めた訴訟が２７日までに、神戸地裁で和解したことが分かった。薬局側が８千万円を支払う内容。
訴状などによると、女性は高血圧で兵庫区の内科に通院。２００７年以降、同じ建物内の薬局でアルマールを処方されていたが、１１年２月、誤ってアマリールを処方され、服用を続けた５日後、意識不明に陥り低血糖性脳症と診断されたという。
女性側は「処方箋の記載や薬歴を注意深く確認すれば、間違えることはなかった」と主張していた。アルマールを販売していた大日本住友製薬によると、同様 の取り違えは全国で少なくとも１５件発生し、厚労省などが注意喚起していた。同社は現在、薬の名称を「アロチノロール塩酸塩」に変更している。（元のニュース記事は削除済み）
これ完全に医療事故ですよね。
僕は知らなかったのですが、テレビを見ていた看護師の嫁に聞いたら「知ってるよ」とのこと。
話を聞いてみました。
血圧降下剤「アルマール」と間違えて血糖降下剤「アマリール」を処方され寝たきりに
「いやーこれ怖いな。本当に怖いな。。処方された薬を確認するなんてまずしないし、間違ってても知らずに飲んじゃうよなぁ」
「怖いよね～」
「アルマールとアマリールか。こんな風に似たような名前の薬もあるんだな」
「そうそう」
「でも名前で間違えるってひどいね」
「名前だけじゃなく見た目で間違えることも多々あるからね」
IV（静脈内注射）とDIV（点滴静脈注射）の間違い
「看護師も医師の指示ミスで投与を間違えることもあるみたいだね。IV（静脈内注射）とDIV（点滴静脈注射）の違いとか。これも怖いよね」
「うん。でももし指示が間違ってても、看護師は気付いて『これ本当にIVでいいんですか？』って医師に確認しないといけないの。『この薬はIVではいけないんじゃないですか？』って全部聞くの。それで『じゃあこの指示待ちがってますよ。直してください』って言わないといけない」
「本当は筋肉注射(IM)しないといけない注射をショット(IV)で入れてしまったとかそういうこともあるんよ。そういうときに看護師は『本当に筋肉注射じゃなくていいんですか？』って先生に聞かないといけない」
「聞けるの？」
「聞くんよ。もちろん」
「間違いに気付けるんかな？」
「調べるんよ。初めて出すような薬とか特にね」
「そういう場合にどのぐらいの責任割合（医師と看護師）になるの？」
「それは知らないけど。過去の判例見たらわかるんじゃない？」
「ふむ、怖いな」
「看護師はそういう仕事をしてるんだよ」
薬品は処方箋と一緒に動く
「薬を渡したりや注射をする前はダブルチェックするの？」
「うん。この人にこの薬いきます。誰々さん、何月何日何時、薬剤名、量何ミリグラム、はいあってます、これこれと混ぜて、薬品はこれと混ぜて、はい合ってますって」
処方前のダブルチェックの様子
「ふーんこんな感じでやるんだ」
「そうそう。この指さしてるのが処方箋なんよ」
「処方箋？病院の中でもいちいちこんな紙が来るんだ？」
「来るよ。全部くるよ。薬品は処方箋と一緒に動くんだから」
「そうなん！点滴一つでも？」
「そりゃそうよ。全部そうよ」
「点滴や注射一つやるのにいちいち処方箋がついて回っているのか・・。それは知らなかったよ」
「処方箋は紙媒体のところもあるし、うちの病院みたいにパソコンでオーダー入れてシールで出てきて、そのシールと薬品を確認して、薬品にシールをペッって貼って持っていくとかもあるよ」
「そのシールが処方箋になるわけか」
「うん。それにバーコードがついてて、自分のバーコードを通して、患者さんのバーコードを通して、薬品のバーコードを通してピンポンって〇が出たら患者があってますってこと。でもそれは患者があってるってことしか証明にならないから薬品があってるとは限らない。ソルアセトの注射にソルデムの伝票貼ったりとか多々あるからね」
「ふーむ。いちいちこんな処方箋がついて回るんだな。ってことはそれ全部、医師が指示して処方してるってこと？」
「そうよ」
「A室の〇〇さんにはこの時間にこの薬をっていちいち医師が全部指示して書いてるってこと？医師ってすごいな」
「それが基本。本当の基本。看護師は医師の指示のもと薬を投与するって法律で決まっているからね」
「医師が処方してないものは出しちゃいかんと」
「そう」
★ ★
アルマールとアマリールの間違いの話から看護師の現場の話になりました。
医師の指示ミスによる薬の間違いがあったとしても、看護師がそれを防いでいる。逆に看護師のミスに医師が気づくことももちろんある。
お互いに助け合って支え合って仕事しているんですね。
まじめに語り合いすぎてオチがなくてすいません！
m( _ _ )m
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