9月 102016
 
[記事公開日]2016年9月10日

似た名前の薬を間違って処方されて植物状態になったというニュースを見つけました。

アルマールとアマリール 薬の取り違え訴訟が和解
神戸新聞NEXT 2014年3月27日(木)12時7分配信

 血圧降下剤「アルマール」と間違えて、血糖降下剤「アマリール」を処方され、寝たきりになったとして、愛知県岡崎市の女性(85)と長男らが、神戸市兵 庫区の薬局に約1億2千万円の損害賠償を求めた訴訟が27日までに、神戸地裁で和解したことが分かった。薬局側が8千万円を支払う内容。

 訴状などによると、女性は高血圧で兵庫区の内科に通院。2007年以降、同じ建物内の薬局でアルマールを処方されていたが、11年2月、誤ってアマリールを処方され、服用を続けた5日後、意識不明に陥り低血糖性脳症と診断されたという。

 女性側は「処方箋の記載や薬歴を注意深く確認すれば、間違えることはなかった」と主張していた。アルマールを販売していた大日本住友製薬によると、同様 の取り違えは全国で少なくとも15件発生し、厚労省などが注意喚起していた。同社は現在、薬の名称を「アロチノロール塩酸塩」に変更している。(元のニュース記事は削除済み)

これ完全に医療事故ですよね。

僕は知らなかったのですが、テレビを見ていた看護師の嫁に聞いたら「知ってるよ」とのこと。

話を聞いてみました。


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血圧降下剤「アルマール」と間違えて血糖降下剤「アマリール」を処方され寝たきりに

「いやーこれ怖いな。本当に怖いな。。処方された薬を確認するなんてまずしないし、間違ってても知らずに飲んじゃうよなぁ」

でる

 

「怖いよね~」

看護師の嫁

 

アルマールアマリールか。こんな風に似たような名前の薬もあるんだな」

でる

 

「そうそう」

看護師の嫁

 

「でも名前で間違えるってひどいね」

でる

 

「名前だけじゃなく見た目で間違えることも多々あるからね」

看護師の嫁

 

IV(静脈内注射)とDIV(点滴静脈注射)の間違い

「看護師も医師の指示ミスで投与を間違えることもあるみたいだね。IV(静脈内注射)とDIV(点滴静脈注射)の違いとか。これも怖いよね」

でる

 

「うん。でももし指示が間違ってても、看護師は気付いて『これ本当にIVでいいんですか?』って医師に確認しないといけないの。『この薬はIVではいけないんじゃないですか?』って全部聞くの。それで『じゃあこの指示待ちがってますよ。直してください』って言わないといけない」

看護師の嫁

 

「本当は筋肉注射(IM)しないといけない注射をショット(IV)で入れてしまったとかそういうこともあるんよ。そういうときに看護師は『本当に筋肉注射じゃなくていいんですか?』って先生に聞かないといけない」

看護師の嫁

 

「聞けるの?」

でる

 

「聞くんよ。もちろん」

看護師の嫁

 

「間違いに気付けるんかな?」

でる

 

「調べるんよ。初めて出すような薬とか特にね」

看護師の嫁

 

「そういう場合にどのぐらいの責任割合(医師と看護師)になるの?」

でる

 

「それは知らないけど。過去の判例見たらわかるんじゃない?」

看護師の嫁

 

「ふむ、怖いな」

でる

 

「看護師はそういう仕事をしてるんだよ」

看護師の嫁

 

薬品は処方箋と一緒に動く

「薬を渡したりや注射をする前はダブルチェックするの?」

でる

 

「うん。この人にこの薬いきます。誰々さん、何月何日何時、薬剤名、量何ミリグラム、はいあってます、これこれと混ぜて、薬品はこれと混ぜて、はい合ってますって」

看護師の嫁

 

処方前のダブルチェックの様子

看護6Rのダブルチェック

 

「ふーんこんな感じでやるんだ」

でる

 

「そうそう。この指さしてるのが処方箋なんよ」

看護師の嫁

 

「処方箋?病院の中でもいちいちこんな紙が来るんだ?」

でる

 

「来るよ。全部くるよ。薬品は処方箋と一緒に動くんだから」

看護師の嫁

 

「そうなん!点滴一つでも?」

でる

 

「そりゃそうよ。全部そうよ」

看護師の嫁

 

「点滴や注射一つやるのにいちいち処方箋がついて回っているのか・・。それは知らなかったよ」

でる

 

「処方箋は紙媒体のところもあるし、うちの病院みたいにパソコンでオーダー入れてシールで出てきて、そのシールと薬品を確認して、薬品にシールをペッって貼って持っていくとかもあるよ」

看護師の嫁

 

「そのシールが処方箋になるわけか」

でる

 

「うん。それにバーコードがついてて、自分のバーコードを通して、患者さんのバーコードを通して、薬品のバーコードを通してピンポンって〇が出たら患者があってますってこと。でもそれは患者があってるってことしか証明にならないから薬品があってるとは限らない。ソルアセトの注射にソルデムの伝票貼ったりとか多々あるからね」

看護師の嫁

 

「ふーむ。いちいちこんな処方箋がついて回るんだな。ってことはそれ全部、医師が指示して処方してるってこと?」

でる

 

「そうよ」

看護師の嫁

 

「A室の〇〇さんにはこの時間にこの薬をっていちいち医師が全部指示して書いてるってこと?医師ってすごいな」

でる

 

「それが基本。本当の基本。看護師は医師の指示のもと薬を投与するって法律で決まっているからね」

看護師の嫁

 

「医師が処方してないものは出しちゃいかんと」

でる

 

「そう」

看護師の嫁

 

 

★ ★

アルマールとアマリールの間違いの話から看護師の現場の話になりました。

医師の指示ミスによる薬の間違いがあったとしても、看護師がそれを防いでいる。逆に看護師のミスに医師が気づくことももちろんある。

お互いに助け合って支え合って仕事しているんですね。

まじめに語り合いすぎてオチがなくてすいません!

m( _ _ )m

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